Conditions générales de vente

Article 1 – Champ d’application des conditions générales de vente de formations e-learning :

Les présentes conditions générales de vente s'appliquent de plein droit à toutes les commandes de formations e-learning (correspondant à des modules de formation dans un espace électronique sécurisé, en mode e-learning ou Formations Ouvertes et A Distance - FOAD, accessibles depuis sa plate-forme) passées sur le présent site marchand à l’exclusion de tous autres circuits de distribution.

Ces commandes sont conclues entre la Société Klever Up, Société par actions simplifiée, au capital de 5 000 euros, dont le siège social se situe 116 rue Jules GUESDE 92300 Levallois- Perret et dont l’immatriculation au Registre du Commerce et des Sociétés est B 898 834 643 RCS Nanterre, et les Clients professionnels ou non professionnels (personnes physiques souscrivant une formation e-learning à titre individuel età leurs frais).

La Société Klever Up se réserve le droit de modifier lesdites conditions à tout moment. Les conditions générales sont celles en vigueur sur le site à la date de passation de la commande.

Le fait de passer commande implique l’adhésion pleine et entière du Client aux présentes conditions générales dontle Client déclare avoir pris connaissance avant de passer Commande, ainsi que le respect des obligations nées du Code de la propriété intellectuelle et de la licence d’accès au Site.

Article 2 – Tarifs :

Sauf conditions particulières expresses propres à la vente, les prix des actions de formation par e-learning sont ceux figurant en Euros dans le catalogue et les diverses brochures éditées par Klever Up, au jour de l’émission de la Convention de formation.

Les tarifs sont également consultables sur le site internet de la Société.

Ces prix sont, à cette date, fermes et définitifs. Il est rappelé que la Klever Up n’est pas assujettie à la TVA.

Article 3 – Commandes :

Commande passée par un Client professionnel :

La commande d’une formation e-learning se fait en deux temps :

3.1.1) Pré-inscription :

La pré-inscription se fait de deux façons :
- la pré-inscription peut être faite à partir d'un document écrit que le Client est invité à adresser au choix :

par courrier à l’adresse suivante : Klever Up, 116 rue Jules Guesde 92300 Levallois-Perret
par email à l’adresse administratif@kleverupfrance.com

La pré-inscription est effectuée au nom de la personne physique (participant) mais le Client de Klever Up est l’entreprise ou l’institution (contractant) figurant sur le bulletin d’inscription et payant le montant de la formation.

Le Client peut utiliser le Bulletin de pré-inscription disponible en fin de catalogue ou sur le présent site, ou bien un papier libre avec en-tête, où seront précisés les coordonnées précises de l'établissement souscripteur et de l’établissement financeur (si différentes de celles du souscripteur), le nom du participant et les références de la (les)formation(s) e-learning choisie(s).

la pré-inscription peut également être faite directement sur le site kleverupfrance.com dans le cadre d’un achat en ligne dans la Rubrique e-learning.

3.1.2) Souscription de la Convention de formation :

A réception de la pré-inscription, Klever Up adresse par retour au service formation du Client professionnel une Convention de formation en double exemplaire et la facture à régler au comptant (ou facture acquittée en cas depaiement en ligne).

La Convention de formation comporte des informations contractuelles importantes que le Client doit vérifier.

Le Client doit dater, signer et tamponner les deux exemplaires de la Convention de formation.

Un exemplaire de cette Convention de formation datée, signée et tamponnée par le Client doit être retourné à Klever Up.L’autre exemplaire est conservé par le Client.

Si le Client a choisi de payer sa formation e-learning par chèque, cette Convention de formation sera retournée à Klever Up accompagnée dudit chèque établi à l’ordre de Klever Up.

3.2) Commande passée par un Client non professionnel ayant souscrit une formation e-learning à titreindividuel et à ses frais :

La commande d’une formation e-learning se fait en deux temps :

3.2.1) Pré-inscription :

La pré-inscription se fait de deux façons :
La pré-inscription peut être faite à partir d'un document écrit que le Client est invité à adresser au choix :

par courrier à l’adresse suivante : Klever Up, 116 rue Jules Guesde 92300 Levallois-Perret
par email à l’adresse administratif@kleverupfrance.com

Le Client peut utiliser le Bulletin de pré-inscription disponible en fin de catalogue ou sur le présent site, ou bien unpapier libre avec en-tête, où seront précisées son identité, ses coordonnées et les références de la (les) formation(s)e-learning choisie(s).

la pré-inscription peut également être faite directement sur le site kleverupfrance.com dans le cadre d’un achat en ligne dans la Rubrique E.Learning.

3.2.2) Souscription de la Convention de formation et signature du formulaire de demande d’accès au(x) module(s) avant expiration du délai de rétractation et de renonciation exprès à l’exercicedu droit de rétractation :

A réception de la pré-inscription, Klever Up adresse par retour au Client non professionnel ayant souscrit une formatione-learning à titre individuel et à ses frais. :

une Convention de formation en double exemplaire,
la facture à régler au comptant (ou facture acquittée en cas de paiement en ligne)
et un formulaire (en double exemplaire) de demande d’accès au(x) module(s) avant expiration du délai de rétractation et de renonciation exprès à l’exercice du droit de rétractation (cf : article 6 sur les délais derétractation).

La Convention de formation comporte des informations contractuelles importantes que le Client doit vérifier.

Le Client doit dater et signer les deux exemplaires de la Convention de formation.

Un exemplaire de cette Convention de formation datée et signée par le Client doit être retourné à Klever Up. L’autre exemplaire est conservé par le Client.

Si le Client a choisi de payer sa formation e-learning par chèque, cette Convention de formation sera retournée à Klever Up accompagnée dudit chèque établi à l’ordre de Klever Up.

Les deux exemplaires du formulaire de demande d’accès au(x) module(s) avant expiration du délai de rétractation et de renonciation exprès à l’exercice du droit de rétractation doivent être complétés, datés et signés par le Client.

Un exemplaire de ce formulaire doit être retourné à Klever Up avec la Convention de formation signée et le paiement parchèque si le Client a choisi ce mode de règlement.

L’autre exemplaire du formulaire de demande d’accès au(x) module(s) avant expiration du délai de rétractation et de renonciation exprès à l’exercice du droit de rétractation est conservé par le Client.

A défaut de retour à Klever Up du formulaire mentionné ci-dessus, le Client ne pourra avoir accès au(x) module(s) qu’à l’issue d’un délai de 14 jours commençant à courir le jour de l’envoi à Klever Up de la Convention de formation signée.

Article 4 – Conditions de paiement des formations par e-learning :

Les Modes de paiement acceptés par Klever Up :

Le paiement des formations par e-learning s’effectue comptant sans escompte :

Soit par carte bancaire (paiement en ligne)
Soit par chèque bancaire à l’ordre de Klever Up,
Soit par virement

4.2) Carte bancaire (paiement en ligne)

Les cartes bancaires acceptées sont celles des réseaux Carte Bleue, Visa, Eurocard / MasterCard.

Le Client communique les seize chiffres et la date d'expiration de sa carte bleue ainsi que le cas échéant, les numéros du cryptogramme visuel.

En communiquant les informations relatives à sa carte bancaire, le Client autorise Klever Up à débiter sa carte bancairedu montant correspondant au prix.

4.3) Chèque :

En cas de paiement par chèque bancaire, celui-ci doit être émis par une banque domiciliée en France métropolitaine ou à Monaco et doit être expédié à Klever Up en même temps que la Convention de formation signée et tamponnée.

Les codes d’accès seront communiqués au Client après encaissement du chèque.

4.4) Virement SEPA :

Pour tout virement SEPA, le RIB contenant le numéro IBAN et le numéro BIC de Klever Up est diffusé sur la factureadressée au client.

Ces coordonnées bancaires sont également disponibles sur le site www.kleverupfrance.com dans la Rubrique E.Learning ou sur simple demande auprès de Klever Up.

4.5) Défaut de paiement antérieur :

Toute commande d’un Client à Klever Up, sans avoir procédé au paiement de la (des) commande(s) précédente(s),autorise Klever Up à refuser d’honorer la commande et/ou de délivrer les formations concernées, sans que le Client puisse prétendre à une quelconque indemnité, pour quelque raison que ce soit.

4.6) Intervention d’un organisme tiers payeur :

En cas de paiement par un organisme tiers payeur, il appartient au Client :

de faire une demande de prise en charge avant le début de la formation et de s'assurer de la bonne fin decette demande ;
d'indiquer explicitement les coordonnées complètes de celui-ci sur son bulletin de pré-inscription ;
de s'assurer de la bonne fin du paiement par l'organisme tiers payeur qu'il aura désigné.

Si l'organisme tiers payeur ne prend en charge que partiellement le coût de la formation, le reliquat doit être payépar le Client.

Article 5 - Date de prise d’effet de la commande :

Pour le Client professionnel :

La commande prend effet à compter de la réception par Klever Up de la Convention de formation datée, tamponnée et signée du Client et du paiement de la commande.

5.2) Pour le Client non professionnel ayant souscrit une formation e-learning à titre individuel et à ses frais :

Si le Client a expressément demandé à avoir un accès immédiat au(x) modules et arenoncé expressément à l’exercice de son droit de rétractation :

La commande prend effet à compter de la réception par Klever Up de la Convention de formation signée, du paiement de la commande et du formulaire de demande d’accès au(x) module(s) avant expiration du délai de rétractation et de renonciation exprès à l’exercice du droit de rétractation dûment complété.

5.2.3) Si le client n’a pas retourné à Klever Up le formulaire de demande d’accès au(x) module(s)avant expiration du délai de rétractation et de renonciation exprès à l’exercice du droit de rétractation dûment complété :

La commande prendra effet 14 jours après l’envoi à Klever Up de la Convention de formation signée sous réserve du paiement de la commande.

Article 6 – Droit de rétractation :

Cette faculté est réservée aux Clients non professionnels agissant en tant que consommateurs :

Principe :

L’achat d’une formation e-learning sur le présent site internet constituant un achat à distance, le Client non professionnel agissant en tant que consommateur bénéficie, en vertu de l’article L.121-21 du Code de la Consommation, d’un droit de rétractation, sans donner de motif, de 14 jours à compter de la signature de laConvention de formation.

Article L. 121-21 du Code de la Consommation (Remplacé, L. n°2014-344, 17 mars 2014, art. 9, I)

Le consommateur dispose d'un délai de quatorze jours pour exercer son droit de rétractation d'un contrat conclu à distance, à la suite d'un démarchage téléphonique ou hors établissement, sans avoir à motiver sa décision ni à supporter d'autres coûts que ceux prévus aux articles L. 121-21-3 à L. 121-21-5. Toute clause par laquelle le consommateur abandonne son droit de rétractation est nulle.

Le délai mentionné au premier alinéa du présent article court à compter du jour :

1° De la conclusion du contrat, pour les contrats de prestation de services et ceux mentionnés à l'articleL. 121-16-2 ;

2° De la réception du bien par le consommateur ou un tiers, autre que le transporteur, désigné par lui,pour les contrats de vente de biens et les contrats de prestation de services incluant la livraison debiens.

Dans le cas d'une commande portant sur plusieurs biens livrés séparément ou dans le cas d'une commande d'un bien composé de lots ou de pièces multiples dont la livraison est échelonnée sur une période définie, le délai court à compter de la réception du dernier bien ou lot ou de la dernière pièce.

Pour les contrats prévoyant la livraison régulière de biens pendant une période définie, le délai court à compter de la réception du premier bien.

6.2) Exception :

Toutefois, conformément à l’article L.121-21-8, 13° du Code de la consommation, le droit de rétractation nes’appliquera pas si les trois conditions suivantes sont réunies :

le consommateur a souscrit un contrat pour la fourniture d’un contenu numérique non fourni sur un support matériel,
le consommateur a donné son accord préalable et exprès pour avoir un accès immédiat au(x) module(s) au moyen du formulaire établi à cet effet par Klever Up comme énoncé au paragraphe 2.2),
le consommateur a renoncé expressément à l’exercice de son droit de rétractation au moyen du formulaire établi à cet effet par Klever Up comme énoncé au paragraphe 2.2).

6.3) Exercice du droit de rétractation :

Pour exercer le droit de rétractation, le Client doit notifier sa décision de rétractation du présent contrat au moyen d'une déclaration dénuée d'ambiguïté (par exemple, lettre envoyée par la poste, télécopie ou courrierélectronique). Le Client peut utiliser le modèle de formulaire de rétractation figurant en annexe 1 des présentesmais ce n'est pas obligatoire.

Pour que le délai de rétractation soit respecté, il suffit que le Client transmette sa déclaration relative à l'exercicedu droit de rétractation à Klever Up avant l'expiration du délai de rétractation.

6.4) Effet de la rétractation :

En cas de rétractation de la part du Client non professionnel ayant souscrit une formation e-learning à titre individuel et à ses frais, Klever Up lui remboursera tous les paiements reçus de lui sans retard excessif et, en tout état de cause, au plus tard quatorze jours à compter du jour où Klever Up est informée de sa décision de rétractation du présent contrat.

Klever Up procédera au remboursement en utilisant le même moyen de paiement que celui utilisé par le Client pour la transaction initiale, sauf s’il est convenu expressément d'un moyen différent ; en tout état de cause, ce remboursement n'occasionnera pas de frais pour le Client.

Article 7 – Annulation d’une formation par e-learning :

Cette faculté est réservée aux Clients non professionnels ayant souscrit une formation e-learning à titreindividuel et à leurs frais.

Procédure :

Nonobstant l’exercice d’un droit de rétractation pour les particuliers agissant comme consommateurs tel qu’énoncéà l’article 6 des présentes, le Client qui entreprend une formation à titre individuel et à ses frais dispose, en vertu de l’article L 6353-5 du Code du travail, d’un délai de rétractation de 10 jours avant la première connexion. Il doit en informer Klever Up par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

7.2) Remboursement d’une formation par e-learning :

En cas d’annulation d’une formation par e-learning, la Société Klever Up remboursera au Client, selon les mêmes moyens que ceux utilisés par le Client pour le paiement initial, la totalité des sommes versées au plus tard dans les 14 jours suivant la date de réception de la notification d’annulation ou à la date de preuve de l’envoi, la première des deux dates étant celle retenue.

Article 8 – Accès au service :

Prérequis techniques :

Le Client devra s’assurer préalablement, et durant toute l’utilisation du service, de la compatibilité permanente deson environnement technique avec la plate-forme employée par la Société.

Il ne pourra pas se prévaloir, postérieurement au test préalable, d’une incompatibilité ou d’un défaut d’accès au(x) module(s).

8.2) Accès au(x) module(s) :

L’accès au(x) module(s) est géré par la plateforme e-learning LMS Klever Up et se fait grâce aux identifiants et aux mots de passe fournis par Klever Up.

Après réception par Klever Up de la Convention de formation datée et signée, un identifiant et un mot de passe sont communiqués au Client pour chacun des participants sur la base des informations fournies par le Client (nom,prénom, e-mail).

L’identifiant et le mot de passe sont confidentiels, personnels, incessibles et intransmissibles.

Comme indiqué à l’article 4.3) des présentes, en cas de paiement par chèque, l’identifiant et le mot de passe serontattribués après encaissement du chèque par Klever Up.

Comme indiqué à l’article 5.2.3) des présentes, le Client non professionnel ayant souscrit une formation e-learning à titre individuel et à ses frais et n’ayant pas demandé expressément à avoir un accès immédiat au(x) module(s) ni renoncé expressément à l’exercice de son droit de rétractation se verra attribuer son mot de passe et ses identifiants 14 jours après l’envoi à Klever Up de la Convention de formation signée et du paiement correspondant.

Article 9 – Modalités d’utilisation du service :

Droit d’usage personnel :

Les identifiants livrés par voie électronique au bénéficiaire sont personnels et confidentiels et ne peuvent en aucun cas être cédés et/ou partagés avec une autre personne salariée ou non du Client ou revendus.

9.2) Responsabilité :

Le Client est responsable de la gestion et de la conservation des identifiants et mots de passe. En conséquence, il appartient au Client de mettre en œuvre toutes mesures de précaution nécessaires à leur protection et à leur conservation.

Le Client est responsable des conséquences de leur utilisation.

Klever Up ne pourra en aucun cas être tenue pour responsable de toute utilisation frauduleuse de l’identifiant et du mot de passe du Client.

Le Client s’engage à informer Klever Up de toute utilisation frauduleuse de l’identifiant et mot de passe dès qu’il en a connaissance.

Le Client est seul responsable tant du choix des modules achetés, que de l’usage et des interprétations qu’ils en fait, des résultats qu’il obtient, des conseils et actes qu’il en déduit et/ou émet.

9.3) Durée de l’accès aux modules :

Les accès à la formation commandée sont valables pour une durée de 2 mois à compter de l’ouverture des droits d’accès aux Modules.

Passé ce délai de 2 mois ou en cas d’utilisation de l’intégralité des droits, les accès seront résiliés immédiatement etle Client devra effectuer une autre commande.

Les accès aux Modules sont disponibles 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Il n’y a pas de limitation concernant la durée de chaque connexion, sauf panne éventuelle ou spécificités techniques du réseau internet.

Le Client s’engage à informer la Société dans un délai de 24h de tout dysfonctionnement technique.

9.4) Dysfonctionnement technique :

La Société s’engage à remédier à tout dysfonctionnement technique dans un délai de 24h ouvrées. Passé ce délai, la Société prolongera la durée d’accès au module pour une période correspondant à celle de l’indisponibilité.

Néanmoins, la Société ne saurait être tenue pour responsable des difficultés de connexion en cas de rupture del’accès internet ou de rupture de la connexion notamment due :

à un cas de force majeure
à des coupures de courant
à des interruptions liées aux prestataires, hébergeurs et fournisseurs d’accès

9.5) Maintenance :

La Société se réserve la possibilité d’effectuer toute opération de maintenance sur son serveur et s’efforcera :

de prévenir le Client au moins 24 heures à l’avance
de limiter le temps d’interruption du service au strict minimum
de proroger l’accès au module pour une durée correspondant à celle de l’interruption de

Le Client s’engage à ne pas réclamer d’indemnité à ce titre et déclare par ailleurs accepter tant les caractéristiques que les limites du service fourni par la Société.

9.6) Non-conformité et anomalies :

Par « non-conformité » on entend le défaut de concordance entre le ou les module(s) livré(s) et la Convention deformation signée par le Client.

Par « anomalie » on entend tout incident, blocage, dégradation des performances, panne, non- respect des fonctionnalités définies dans la documentation mise à la disposition du Client et des utilisateurs sur le site internet empêchant l’utilisation normale de tout ou partie du ou des module(s). Klever Up ne garantit pas le fonctionnement ininterrompu et sans erreur du ou des module(s).

Toute réclamation portant sur une non-conformité ou une anomalie du ou des module(s) livré(s) par rapport à la documentation précitée doit être formulée par écrit dans les 8 jours suivant la livraison des clés d’accès au(x) module(s). Il appartiendra au Client de fournir toute justification quant à la réalité des anomalies ou non-conformités constatées. Seule la Société peut intervenir sur le(s) module(s). Le Client s’abstiendra d’intervenir lui-même ou de faire intervenir un tiers à cette fin.
Toutefois, la garantie n’est pas applicable si l’anomalie trouve son origine dans les cas suivants, sans quecette liste soit exhaustive :

les prérequis techniques ont été modifiés sans l’accord préalable de la Société
les anomalies constatées relèvent de programmes non fournis par la Société
les anomalies sont liées à de mauvaises manipulations ou à des manipulations non- conformes à ladocumentation disponible sur le site

Article 10 – Services Associés :

L’acquisition de droits d’accès Klever Up e-learning via la Plateforme e-learning LMS Klever Up comprend les services suivants :

Mise en ligne du LMS Client.
Inscription des Apprenants
Assistance technique des Apprenants par e-mail.-
Hébergement des données de formation par la plateforme LMS Klever Up.
Maintenance corrective et évolution de la Plate-forme LMS Klever Up.
Rapport d’utilisation.

Article 11- Attestation de suivi de formation :

À la fin de chaque module, un test de validation des acquis permet à l’Apprenant de faire prendre en compte ses acquis dans la suite de son parcours professionnel. Selon le résultat au test, l’Apprenant obtient la validation de son apprentissage et, dans tous les cas, reçoit une attestation de formation à l’issue de l'exercice. Si le résultat obtenu ne rentre pas dans les conditions requises de réussite au module, l’Apprenant peut prétendre à unsecond essai constituant la fin des Droits couverts par la Commande du Client.

Article 12 – Confidentialité et protection des données personnelles :

Pour pouvoir suivre les formations dispensées par Klever Up, il est nécessaire de s'identifier grâce aux identifiants de connexions fournis lors de l’inscription. Afin que le bénéficiaire n’ait pas à s’identifier à chaque pagevisitée, il est fait usage d'un « cookie », fichier enregistré sur sa machine le temps de sa visite sur le site. Ce fichier ne contient pas d'information nominative (seulement un identifiant de session) et est détruit dès la fermeture du navigateur.Aucun autre "cookie" n'est employé par Klever Up.

La protection des données personnelles est assurée selon les dispositions de l’article « Confidentialité des données » des présentes.

Article 13 – Service Client :

Pour toute information ou question : un Service Client est à la disposition des Clients pour passer/suivre unecommande :

par téléphone au +33 1 55 90 18 07,
ou courriel à l’adresse mail suivante : administratif@kleverupfrance.com

Pour une éventuelle réclamation : par voie postale ou électronique en rappelant la référence et la date de laCommande à l’adresse suivante :

Klever Up, Formations e-learning, 116 rue Jules Guesde 92300 Levallois-Perret ou à l’adresse courriel suivante : administratif@kleverupfrance.com

Article 14 - Droits de propriété intellectuelle & Licence d'accès au Site :

L'ensemble des marques figuratives ou non et plus généralement toutes les autres marques, illustrations, images etlogotypes figurant sur les Produits, leurs accessoires et leurs emballages, qu'ils soient déposés ou non, sont etdemeureront la propriété exclusive du titulaire du droit. Toute reproduction totale ou partielle, modification ou utilisation de ces marques, illustrations, images et logotypes, pour quelque motif et sur quelque support que ce soit, sans accord exprès et préalable du titulaire de droit, est strictement interdite. Il en est de même de toute combinaison ou conjonction avec toute autre marque, symbole, logotype et plus généralement tout signe distinctif destiné à former un logo composite. Il en est de même pour tout droit d'auteur, dessin, modèle et brevet qui sont lapropriété du titulaire de droit.

Pour les besoins d’accès au Site, la Société Klever Up accorde une licence d’accès et d’utilisation du Site dans le cadred’un usage personnel.

Article 15 - Confidentialité des Données :

Les informations demandées au Client sont nécessaires au traitement de la commande

Dans l'hypothèse où le Client consent à communiquer des données individuelles à caractère personnel, il dispose d'un droit individuel d'accès, de retrait et de rectification de ces données dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Le Client doit adresser toute demande écrite à l’adresse suivante :

Klever Up, Formations e-learning, 116 rue Jules Guesde 92300 Levallois-Perret ou à l’adresse courriel suivante : administratif@kleverupfrance.com

À l'occasion de la création de son compte Client sur le Site, le Client aura la possibilité de choisir s'il souhaite recevoir des offres de la Société Klever Up et de ses partenaires.

Article 16 - Droit applicable – Attribution de compétence :

Le droit français régit seul nos ventes.

En cas de litige, seuls les tribunaux de Nanterre seront compétents et déterminés selon les règles de procédure.

L’attribution de compétence aux tribunaux de Paris est générale et s’applique, qu’il s’agisse d’une demande principale, d’une demande incidente, d’une action au fond ou d’un référé, quels que soient le lieu de livraison et lemode de paiement.

Identité du Client : ..............................................................................................................

Adresse du Client : .............................................................................................................

Date : ....................................

Signature du Client (faire précéder votre signature de la mention « je reconnais avoir pris connaissance des présentes conditions générales de vente et en avoir accepté les termes préalablement à ma commande auprès de Klever Up»):

ANNEXE 1

Formulaire de rétractation

Article L. 121-21 du Code de la Consommation
Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat à l'attention de la Société Klever Up, 309-315 rue Lecourbe, F 75015 PARIS (téléphone : +33 1 42 15 20 31, fax : +33 1 42 15 20 36, adresse mail : elearning@kleverupfrance.org)

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente de la prestation de services ci-dessous :

Formation e-learning Référence : ...................................................................................

Intitulé : ..........................................................................................................................

Commandée le : ..............................................................................................................

Nom du consommateur : ................................................................................................

Adresse du consommateur : ............................................................................................

Date : ......................................

Signature du consommateur

(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)